Douze ans séparent le rapport de la Cour des comptes de 2014 et celui de 2026 sur l'organisation hospitalière française. Les constats sont les mêmes. Les préconisations se ressemblent. Les indicateurs ont évolué, dans le mauvais sens pour la plupart. Ce n'est pas un problème de diagnostic. C'est un problème de système.
Ce que les chiffres disent
Le déficit des hôpitaux publics atteint 2,4 milliards d'euros en 2023, en hausse constante depuis 2019. Ces chiffres sont publics. Ils sont intégrés dans des plans nationaux qui fixent des objectifs, définissent des calendriers, allouent des financements. Et ils continuent d'évoluer dans la mauvaise direction. La question n'est pas de savoir si le système est en difficulté. Elle est de comprendre pourquoi les réponses institutionnelles ne produisent pas les effets attendus.
Ce que l'outre-mer rend visible
Les Antilles, La Réunion, Mayotte, la Guyane : les indicateurs de santé y sont systématiquement moins bons qu'en métropole. Mortalité prématurée plus élevée, prévalence plus forte des maladies chroniques, densité médicale plus faible, infrastructures plus fragiles. Ce que l'outre-mer révèle, c'est la logique systémique que la métropole habille mieux. Les inégalités d'accès aux soins existent aussi en Île-de-France, dans les zones rurales, dans les quartiers populaires. En outre-mer, tout est visible en même temps. En Guadeloupe, 39 % des établissements ont été refusés à la certification HAS, contre 4 % en métropole. Ce chiffre dit quelque chose du gradient d'inégalité qui traverse le système.
Des acteurs qui ne se coordonnent pas sur des territoires sans équivalent
Les territoires ultramarins cumulent des niveaux de gouvernance complexes, des histoires administratives spécifiques, des dynamiques politiques locales qui compliquent la coordination des acteurs de santé. La Collectivité territoriale, l'ARS, les établissements, les professionnels libéraux — chacun a ses logiques, ses priorités, ses contraintes. La coordination entre ces acteurs est un défi permanent que les outils nationaux, conçus pour un territoire plus homogène, adressent mal.
Ce que la répétition des rapports révèle
Un rapport de la Cour des comptes qui reproduit les constats de douze ans auparavant n'est pas un échec du rapport. C'est un signal sur la capacité du système à intégrer ses propres diagnostics. Les réformes nécessaires touchent à des équilibres politiques, à des intérêts constitués, à des habitudes institutionnelles profondes. Ce n'est pas une excuse. C'est une description honnête.
Ce que les chiffres laissent dans l'ombre
Les rapports documentent ce qui est mesurable. Ce qui ne l'est pas — la qualité des relations entre professionnels, la confiance des populations envers le système de soins, la charge invisible portée par les soignants de terrain — n'y apparaît pas. Ces éléments immatériels conditionnent la mise en œuvre réelle de toute réforme. L'outre-mer révèle une vérité que le système de santé français a du mal à regarder en face : les inégalités de santé ne sont pas des accidents. Elles sont construites. Et elles ne se résorberont pas avec des rapports de plus, aussi précis soient-ils.
Geneviève MOMUS