Le patient sort de l'EHPAD. Le système, lui, ne le suit pas.

Un résident sort de l'hôpital après une fracture du col du fémur. Vingt et un jours de soins, de rééducation, de suivi. Un dossier médical renseigné, des ordonnances à jour, une date de retour en EHPAD fixée. Sur le papier, le parcours est cohérent.

Sur le terrain, c'est autre chose. L'infirmière coordinatrice de l'EHPAD apprend le retour la veille, parfois le matin même. Le médecin coordonnateur n'a pas reçu le compte-rendu d'hospitalisation. Le kinésithérapeute libéral qui devait reprendre la rééducation n'a pas été contacté. L'ordonnance de sortie ne correspond pas aux habitudes de prescription de la pharmacie habituelle. Le résident rentre. Et le système recommence à zéro.

Ce que la coordination cache

La coordination des parcours est un objectif affiché. Les CPTS, les DAC, les outils de messagerie sécurisée, le DMP — tout cela existe pour que l'information circule. Les textes sont là. Les dispositifs aussi. Ce qui manque, c'est la reconnaissance que la coordination ne se décrète pas. Elle se construit dans des relations de travail, des habitudes, des accords informels entre professionnels qui se connaissent. Quand ces relations n'existent pas — ou quand elles sont rendues impossibles par le turnover, la surcharge, la distance géographique — les outils restent vides.

Un DMP non renseigné n'informe personne. Une messagerie sécurisée que personne n'a le temps de consulter ne coordonne rien.

Des systèmes conçus en silos qui ne se parlent toujours pas

Les systèmes d'information hospitaliers et ceux des EHPAD ne se parlent pas toujours. Les logiciels métiers sont souvent incompatibles. Les identifiants patients ne sont pas unifiés. Ce qui a été saisi ici ne remonte pas là-bas. Ce n'est pas un oubli technique. C'est un choix d'architecture — ou plutôt l'absence de choix assumé. Pendant des années, les systèmes ont été développés en silos, par des acteurs différents, pour des besoins différents. L'interopérabilité est devenue un projet national. Elle reste, sur le terrain, un chantier inachevé.

La rupture de parcours n'est donc pas un accident. C'est le résultat prévisible d'une organisation qui n'a pas été conçue pour la continuité.

Personne clairement. Tout le monde un peu.

Quand le résident rechute trois jours après son retour parce que la rééducation n'a pas repris, qui porte la responsabilité ? L'hôpital qui n'a pas prévenu ? L'EHPAD qui n'a pas relancé ? Le médecin traitant qui n'avait pas le compte-rendu ? La plateforme de coordination qui n'a pas été activée ?

La réponse honnête est : personne clairement, et donc tout le monde un peu. C'est précisément ce qui permet au système de se perpétuer. Les ruptures sont localisées, individualisées, attribuées à des manquements ponctuels. Elles ne sont presque jamais analysées comme les symptômes d'une défaillance structurelle. C'est dans cet espace — entre les acteurs, entre les systèmes, entre les responsabilités — que les patients tombent.